游离肩胛皮瓣移植修复头皮大面积缺损合并骨外露

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.51.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：游离肩胛皮瓣具有可提供面积大、皮瓣色泽好、质地优良、薄厚适中、皮瓣易于切取、血管恒定、供区隐蔽等特点，适合作为大面积头皮缺损伴有骨外露的首选皮瓣之一。
目的：回顾性分数应用肩胛皮瓣游离移植修复复杂的大面积头皮缺损合并颅骨外露的方法及经验。
方法：对8例头皮大面积缺损合并颅骨外露患者，采用切取游离肩胛皮瓣，将旋肩胛动静脉与颞浅动静脉或面动静脉吻合方法修复大面积缺损及骨外露。随访6-12个月，观察游离肩胛皮瓣移植后皮瓣感染情况，游离肩胛皮瓣成活情况，供皮区处理及愈合结果及不良反应。
结果与结论：全部8例肩胛皮瓣均一期成活，2例出现静脉回流不畅，给予针刺放血及拆除远端部分缝线后好转；术后随访期间，皮瓣血运良好，头部局部外形好，未见并发症。结果提示游离肩胛皮瓣血管恒定，血运可靠，皮瓣色泽质地优良，可切取面积大，对供区影响小，可作为修复大面积头皮缺损的选择方法之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 肩胛皮瓣, 头皮缺损, 游离移植, 骨外露, 皮瓣

Abstract:

BACKGROUND: The local flap and expanded flap cannot repair the large area scalp defect, especially for patients with skull exposure and infection. The free flap is suitable for this kind of cases. The free scapular flap shows many advantages: constant vessel site, stable blood supply, supporting the amount and variability of tissue types available for harvest and minor deformity of the donor site. It is one of the most excellent choices for large-area scalp defects and skull exposure.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the method and experience of repairing the large area scalp defect and skull exposure by free scapular flaps.
METHODS: Free scapular flaps were used to repair the large-area scalp defects and skull exposure in eight patients. The circumflex scapular vessel was anastomosed with superficial temporal vessel or facial vessel. The patients were followed up for 6-12 months to observe the postoperative conditions of free scapular flaps, such as infection, flap survival, donor site treatment, wound healing and adverse reactions.
RESULTS AND CONCLUSION: All the free scapular flaps survived well in eight cases. The venous stagnation of flap happened in two cases. After punching the flap or removing the suture in the distal end of flaps, the blood supply was improved. During the 1-year follow-up, the blood supply of free scapular flaps and the shape of head were satisfactory. There was no postoperative complication. These findings indicate that the free scapular flap characterized as constant vessel site, stable blood supply, supporting the amount and variability of tissue types available for harvest and minor deformity of the donor site is one of the most excellent choices for repair of large area scalp defects and skull exposure.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: shoulder, surgical flaps, transplants, scalp

中图分类号:

R318

鲍世威，马小兵，赵红艺，钱文江，杨明勇. 游离肩胛皮瓣移植修复头皮大面积缺损合并骨外露[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(51): 8315-8319.

Bao Shi-wei, Ma Xiao-bing, Zhao Hong-yi, Qian Wen-jiang, Yang Ming-yong. Free scapular flaps become a choice for repairing large-area scalp defect and skull exposure[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(51): 8315-8319.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析纳入患者8例，治疗过程无脱落，均接受随访6-12个月，全部进入结果分析。

2.2 致伤原因分析烧伤3例，包括火焰烧伤1例，高温蒸汽烫伤1例，工业化学烧伤植皮后坏死1例；头皮肿瘤放疗后溃疡2例；头皮撕脱伤植皮坏死1例；头皮撕脱伤头皮回植后坏死1例；高压电击伤1例。

2.3 游离肩胛皮瓣移植后皮瓣感染情况 8例患者均给予彻底清创，切除坏死组织及周围炎症缺血组织，充分冲洗引流，术后8例均未发生皮瓣感染。

2.4 游离肩胛皮瓣成活情况 8例游离肩胛皮瓣均一期成活，其中2例出现静脉回流不畅，远端皮瓣淤血，给予针刺放血及拆除远端部分缝线后皮瓣血运好转，未影响动脉血供。

2.5 供皮区处理及愈合供瓣区游离植皮，大腿切取中厚皮瓣，8例均成活，切口Ⅰ期愈合。

2.6 术后处理及随访术后随访6-12个月，皮瓣血运佳，质地柔软，色泽与周围组织接近，患者满意头部局部外形，其中6例患者佩戴假发套。

2.7 游离肩胛皮瓣修复大面积头皮缺损伴颅骨外露的并发症及不良反应所有游离皮瓣移植患者未出现明显的并发症和不良反应。

2.8 综合评价见表1。

2.9 典型病例

症状及体征：患者男性，32岁，因“头皮工业化学烧伤后植皮坏死感染1月余”来诊，头皮缺损面积约14 cm×28 cm，

表面有大量不规则坏死组织及残存植皮区，局部肉芽组织肿胀，血运差，无明显脓性分泌物，头皮前部可见灰黑色坏死区，外露颅骨组织，约3 cm×2 cm大小，周围皮肤红肿明显。

手术处理：术中彻底切除坏死组织及周围水肿组织，至有新鲜出血，凿除少许坏死颅骨外板，双氧水冲洗创面，高压生理盐水反复冲洗创面，稀释碘伏冲洗外敷创面5-10 min。测量头皮缺损面积，设计肩胛皮瓣约 15 cm×30 cm大小，较缺损面积大约2 cm。确定三边孔位置，依据术前标记的旋肩胛血管体表投影两侧设计皮瓣，使血管尽量位于皮瓣中央，切开皮肤及皮下组织，向近端分离皮瓣，切断多余分支，于三边孔分离旋肩胛动静脉，将旋肩胛动静脉与颞浅动静脉吻合，一期修复创面，放置负压引流管，供瓣区游离植皮覆盖，大腿用取皮鼓切取中厚皮片。

术后愈合情况：术后肩胛皮瓣血运好，无血管危象发生，无局部皮瓣感染发生，供瓣区植皮Ⅰ期愈合。术后效果患者满意。见图1。

参考文献

[1]张诚,刘毅,刘萍,等.皮肤软组织扩张术美容修复烧伤后头皮缺损合并颅骨外露[J].中国美容医学,2009,18(12):1717-1719.
[2]毛远桂,熊宏兰,张志安,等.大面积头皮缺损并颅骨外露的治疗[J].江西医学院学报,2006,46(4):78-79.
[3]Fischer JP,Sieber B,Nelson JA,et al．A 15-year experience of complex scalp reconstruction using free tissue transfer-analysis of risk factors for complications. Reconstr Microsurg.2013;29(2):89-97.
[4]李岩,张志华,孔祥红,等. 头皮缺损颅骨失骨膜外露的修复方法探讨[J].中华整形外科杂志,2008,24 (1):77.
[5]袁好军,安静,孙宇航,等.帽状腱膜下筋膜瓣加植皮Ⅰ期修复头皮大面积缺损伴颅骨外露[J].中国美容医学,2014,23(7):526-528.
[6]马显杰,郑岩,夏文森,等.软组织扩张术治疗大面积头面部瘢痕[J].中华整形外科杂志,2008,24(6):447-449.
[7]Gundeslioglu AO,Selimoglu MN,Doldurucu T,et al．Reconstruction of large anterior scalp defects using advancement flaps.J Craniofac Surg.2012;23(6):1766-1769.
[8]姜平,刘晓军,罗勇,等.头皮扩张皮瓣移植分期修复跨发际的头面部大面积缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35 (1):64-65.
[9]王明刚,汪洪源,水庆付,等.头皮巨大肿瘤的外科修复与重建[J].安徽医学,2008,29(3):227.
[10]李晓静,宁金龙,高学宏,等.大面积头皮缺损及颅骨外露的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2004,27:30-31.
[11]Gundeslioglu O,Altundag O,Allundag K,et al..Closure of large scalp defects by modified gilles triple scalp in patients with scalp tumors. Plast Reconstr Surg.2005;116:1813-1814.
[12]汪洪源,王明刚,杜晓扬,等. 改进的游离背阔肌皮瓣修复巨大头皮恶性肿瘤切除后软组织缺损[J].安徽医学,2010,31(12): 1432-1434.
[13]吴琳,宋良玉,康久杰.头皮缺损修复方法的选择与探讨[J].中华整形外科杂志,2002,18(2):125-126.
[14]徐路生,郭凡,杜学亮,等.游离串联皮瓣修复颅骨外露头皮缺损的应用[J].岭南现代临床外科,2013,13(6):500-502.
[15]汤海萍,滕国栋,姜凯. 游离皮瓣在颅骨外露的头皮缺损中的应用[J].中国美容医学,2013,2(4):431-433.
[16]刘强,张正之,韩西城.游离大网膜移植治疗烧伤后颅骨缺损五例[J].中华整形烧伤外科杂志,1995,11(2):8.
[17]黄运严,谭海涛,覃秋海,等.应用游离股前外侧皮瓣修复头面部软组织缺损15例报告[J].广西医学,2009,31(7):1048-1049.
[18]王炜,李华.游离股前外侧皮瓣一期修复头皮鳞状细胞癌术后大面积缺损[J].实用医学杂志,2011,27(21):3984-3985.
[19]纪影畅,蔡湘娜,许宏权,等.以皮肤软组织扩张术为主的联合方案修复头面部大面积瘢痕畸形[J].中国美容整形外科杂志,2012, 23(1):41-44.
[20]刘柳,杨磊,赵明朝,等.游离股前外侧穿支皮瓣穿支血管的临床分类及意义[J].中华整形外科杂志,2012,28(4):291-293.
[21]黎洪棉,高建华,姜平,等.头面部皮肤恶性肿瘤手术切除后的整复治疗与评价[J].中国美容整形外科杂志,2010,21:220-222.
[22]洪小芳,孟宏,黄建华,等.游离股前外侧穿支皮瓣在头皮缺损中的应用[J].岭南现代临床外科,14(2):165-167.
[23]屈志刚,刘育杰,丁小珩,等. 应用游离胫后动脉穿支皮瓣修复头皮大面积皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(9): 1147-1148.
[24]Gilbert A,Teot L.The free scapular flap.Plast Reconstr Surg. 1982;69:601-604.
[25]李养群,徐军,李森恺,等.肩胛游离皮瓣修复面颈部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(4):205-206.
[26]吴晓明,孙奎,耿琪英,等.带血管蒂肩胛游离皮瓣修复创伤后颅面缺损[J].创伤外科杂志,2008,10(3):219-221.
[27]鲍世威,杨明勇,李森恺,等.肩胛游离皮瓣修复大面积难愈性骨外露创面[J].中华整形外科杂志,2008,24(2):160-161.
[28]杨明勇,李式瀛,李森恺,等.旋肩胛动脉升支的解剖学研究[J].中华烧伤整形外科杂志,1996,12(4):293-295.
[29]李养群,李森恺,杨明勇,等.横过中线的肩胛游离皮瓣移植[J].中华烧伤整形外科杂志,1999,15(4):257-258.
[30]Saijo M.The vascular territories of the dorsal trunk:A reappraisal for potential flap donor sites.Br J Plast Surg. 1978; 31:200-208.
[31]唐欣,马婷婷,秦永平,等.游离肩胛区骨皮瓣在舌和口底及下颌骨联合缺损修复中的应用[J].中国美容医学,2009,18(3):315-317.
[32]Saijo M.The vascular territories of the dorsal trunk:A reappraisal for potential flap donor sites.Br J Plast Surg. 1978; 31:200-208.
[33]焦鹏,刘元波,战秋衡,等. 预扩张肩胛皮瓣在胸部瘢痕修复中的应用[J].中国美容医学,2009,18(3):754-756.
[34]刘祥厦,唐庆,曾瑞曦,等.大面积头皮缺损修复的探讨[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2013,8(3):283-285.
[35]蔡宝仁,许辉,傅国友,等.肩胛下血管蒂组织瓣的解剖及其临床应用.解剖学研究,2001,23:9-10.
[36]霍然,李森恺,李养群,等.跨越人体中线肩胛皮瓣的微血管造影研究[J].中华整形外科杂志,2004,20(4):262-264.
[37]雷少榕,黄晓元,龙剑虹,等.游离肩胛皮瓣修复足部皮肤软组织缺损疗效评价[J].中国医学工程,2004,12(5):76-77.
[38]Kawamura K, Yajima H, Kobata Y, et al. Anatomy of Y-Shaped configurations in the subscapular arterial system and clinical application to harvest in flow-through flaps.Plast Reconstr Surg. 2005;116(4): 1082-1089.
[39]关志广,梁耀婵,张志平,等.肩胛游离皮瓣修复面部皮肤软组织缺损.中国美容医学,2004,13:39-40.
[40]Zumiotti AV,Teng Hw,Ferreira Mc.Treatment of post-traumatic tibial osteomyelitis using microsurgical flap.J Reconstr Microsurg.2003;19:163-171.
[41]凌宏量,张路灯,陈国荣.游离肩胛皮瓣移植修复颅面部皮肤软组织缺损[J].广西医学,2012,34(6):766-767.
[42]徐军, 李森恺,李养群, 等.以旋肩胛动脉升支和降支为主轴血管的肩游离皮瓣[ J]. 中华整形外科杂志,1993,9:247-249.
[43]J Xu, S K Li, YQ Li,et al. Superior extension of the parascapular free flap for cervical burn scar contracture. Plast Reconstr Surg.1995,96:58-62.

引言

头皮缺损的原因很多，包括车祸外伤、头皮撕脱伤、电击伤、良恶性肿瘤、感染等，常伴有不同程度的颅骨外露和面部皮肤缺损。头皮缺损的修复方法很多，包括游离植皮、局部皮瓣、皮肤软组织扩张术、游离大网膜移植加植皮、游离皮瓣等^[1]，每种方法都各有其优缺点，应根据致病原因、缺损面积、缺损深度及合并症选择一种最佳的修复方法。头皮缺损根据缺损范围的大小，可分为轻中重3度，缺损面积小于6 cm为轻度，缺损6 cm以上为中度，几近全头皮缺损为重度^[2]。对于轻中度头皮缺损，可采用局部皮瓣及扩张头皮瓣修复，可取得很好的修复效果。对于各种原因导致的头部皮肤软组织大范围重度缺损的修复则存在较大难度，对于伴有颅骨外露缺损的病例则尤为明显^[3-5]。与身体其他部位缺损的修复相比，头部创面不仅是单纯的创面覆盖，还应考虑后续患者的美容外观^[6]。由于残存头皮面积有限，而且常常伴有炎症及瘢痕化，局部皮瓣和扩张皮瓣无法完成修复^[7-8]。邻位的肌皮瓣或超长肌皮瓣转移难以达到额顶部，而且组织损伤大，皮瓣血供受限，修复后皮瓣臃肿，皮瓣蒂部肥厚，整体外观欠佳，常需要二期修整，进行皮瓣修薄塑形，治疗周期长，颈部活动不自然^[9-12]。植皮修复虽然修复范围不受限制，但此类方法不能用于颅骨外露的病例，传统的方法可以在颅骨上钻孔，通过换药促进肉芽组织的生长，待肉芽组织生长良好后再游离植皮。但换药治疗时间长，相应颅骨暴露时间长，易并发创面感染甚至颅骨骨坏死，换药时患者比较痛苦，而且皮片成活后质地外形差，不耐摩擦，头皮出现凹陷性的贴骨瘢痕，容易破溃形成反复的活动性溃疡，由于植皮区瘢痕挛缩严重，往往牵拉额部皮肤、眉毛及上眼睑上移，造成眼睑外翻长期不闭合，可致角膜损伤，严重影响外观及视力。患者头皮紧缩所造成的头部紧箍感、头痛及耳鸣，严重影响日常生活及工作^[13-15]。游离大网膜加植皮的方式由于要开腹手术，并发症较多，而且随着对大网膜功能的深入研究，普遍认为大网膜对腹腔脏器和腹部炎症有着重要的保护作用，切取大网膜后可能造成腹部炎症加重和肠管的粘连，同时还要承担同游离皮瓣同样的血管危象的风险，植皮后效果却不如皮瓣，所以目前临床应用较少^[15-16]。

由于显微外科的发展和对皮瓣局部解剖的深入研究，利用吻合血管进行移植修复的临床实践日益为人们所重视^[17]。目前临床上多采用游离皮瓣修复此类大面头皮缺损伴颅骨外露，常见的有背阔肌肌皮瓣、旋股外侧皮瓣，胸脐皮瓣，胫后动脉皮瓣等^[18-21]。受区血管一般为颞浅动脉，其血管具有管径恒定、易解剖、易吻合等优点，利用游离皮瓣可以早期覆盖创面，提供丰富血供，抗感染能力强。术后又可以获得良好的皮肤覆盖，患者可以正常佩戴假发而皮肤不易磨损。具体每种游离皮瓣都各有其优缺点^[22-23]。

游离肩胛皮瓣移植修复皮肤软组织缺损是在1982年Gilben等首先报道，肩胛皮瓣的解剖及切取分离也被大量报道，之后该皮瓣被广泛应用于皮肤软组织缺损的修复，实践证明肩胛皮瓣是修复颅面部缺损较为理想的方法，但未见应用肩胛皮瓣修复大面积头皮缺损的报道^[24-26]。与其他游离皮瓣比较，游离肩胛皮瓣与背阔肌皮瓣、侧胸皮瓣之间有丰富而广泛的血管吻合网，可提供31 cm×34 cm 的皮瓣覆盖；肩胛皮瓣血管恒定，旋肩胛动脉解剖变异少，血管蒂较长，长度可达11-14 cm，而且血管较粗，易于吻合；肩胛皮瓣色泽好质地优良，皮下脂肪较少，皮瓣薄厚适中，较适合于头皮缺损的修复；皮瓣供区隐蔽，皮瓣切取后对供区影响小^[27-30]。考虑到上述游离肩胛皮瓣的优点，作者采用游离肩胛皮瓣修复大面积头皮缺损并颅骨外露的患者8例，取得了很好的修复效果，为修复此类病例提供了更多的皮瓣选择。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点: 从2006年2月至2013年5月在中国医学科学院整形外科医院、北京医院整形外科及手术室完成。

对象：以头皮缺损面积大于10 cm×10 cm定义为大面积头皮缺损，本组共8例患者，男6例，女2例；年龄25-56岁，平均43.3岁。头皮缺损面积10 cm×15 cm-14 cm×28 cm，平均12 cm×23 cm。均伴有不同程度的创面感染及颅骨外露，颅骨外露最大面积为5 cm×8 cm。

纳入标准：①有外伤史。②头皮缺损面积大于 10 cm×10 cm并伴有颅骨外露。③采用游离肩胛皮瓣修复大面积头皮缺损并颅骨外露者。④患者均在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书”。

排除标准：①头皮缺损面积小或采用其他方法治疗者。②伴有糖尿病者。③资料不全或随访时间少于6个月者。

方法：

坏死组织清创：患者采取全身麻醉，彻底清创，切除创面感染坏死组织、溃疡及瘢痕，对可疑坏死组织亦一并清除，至有新鲜出血为止；对于颅骨外板有感染者，可凿除部分颅骨外板；用双氧水、稀释碘伏及生理盐水反复冲洗，结合高压水冲洗创面，尽量降低局部细菌数，减少感染机会。重新消毒后，测量头皮缺损面积。

皮瓣的设计及切取：术前用彩色多普勒超声测出旋肩胛动脉主干及其各皮肤分支的位置与走行方向，即旋肩胛动脉的升支、横支及降支。于肩胛区确定三边孔的位置，它位于肩胛骨外侧缘从肩胛冈到下角2/5处，在此处画一平行于肩胛冈的直线直到后中线，即是旋肩胛皮动脉的体表投影。以三边孔的位置作为轴心，旋肩胛动脉皮支的体表投影为轴线，设计所需皮瓣的形状和大小；依设计切开皮瓣远端皮肤及皮下组织至深筋膜，紧贴肌肉表面向近端解剖分离，显露旋肩胛动静脉，切断、结扎肌支及与皮瓣无关的血管分支，游离旋肩胛血管至三边孔深部，直至获得足够的血管蒂长度，受区准备妥善后即可断蒂；供瓣区如不能拉拢缝合可行皮片移植。

皮瓣移植：解剖受区血管，一般选用颞浅动静脉或面动静脉，显微镜下吻合血管。放置负压引流管，妥善包扎固定。

术后处理：头部制动，适当抬高头部，维持室温25 ℃，常规输注低分子右旋糖酐，观察尿量变化，保持足够血容量，随时观察皮瓣血运情况。负压引流放置3-5 d。

主要观察指标：①游离肩胛皮瓣移植后皮瓣感染情况。②游离肩胛皮瓣成活情况。③供皮区处理及愈合结果。④随访结果及不良反应。

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讨论

3.1 肩胛皮瓣解剖学基础 1978年，Sajio首先提出肩胛皮瓣，指出其在临床应用的可能性，并做了解剖学研究；其后，1982年Gilbert等首先报道游离肩胛皮瓣移植修复皮肤软组织缺损，从此肩胛皮瓣在临床上得到广泛应用^[24^，^30-32]。其解剖学基础为：旋肩胛动脉是肩胛下动脉的一个延续支，它在3边孔内沿小圆肌下缘走行到达肩胛区，在肩胛骨外缘分为深支与浅支，深支为肌支，浅支为皮支，皮支在肩胛骨外缘后方的皮下组织中分为3支，为升支、横支和降支，升支斜向内上方，横支水平向内达肩胛骨脊柱缘，降支沿肩胛骨外侧缘后面下行直达肩胛下角，分别为其所属皮肤提供血液供应，各分支血管之间存在广泛的吻合。各皮支分别有2支伴行静脉，静脉回流入旋肩胛静脉^[33-34]。利用旋肩动脉的各分支血管形成的肩胛区游离皮瓣，可根据颅面部缺损的形状，设计各种皮瓣来修复。 3.2 应用游离肩胛皮瓣修复头皮大面积缺损具有如下优点 ①头皮大面积缺损需要切取大面积皮瓣进行覆盖，而且这类患者常常是多次治疗失败，创面较大，伴有不同程度的组织坏死感染，部分伴有颅骨外露，彻底清创后缺损范围几乎为整个头皮；肩胛皮瓣与背阔肌皮瓣、侧胸皮瓣之间有丰富而广泛的血管吻合网，切取范围在(34-24) cm×(31-7) cm内有足够成活的血运供应，可以形成向上超过肩胛冈5 cm，向下达双侧髂嵴平面，向内越过中线15 cm的巨大皮瓣，为覆盖大范围的头皮缺损提供了可靠的解剖基础^[30，35-36]。②肩胛皮瓣血管恒定，旋肩胛动脉解剖变异少，升、降及横支3条皮支的出现率接近100%，操作简单，易于切取^[27]。③血管蒂较长，旋肩胛动脉与胸背动脉共干出现率高达83%-97%，游离至肩胛下血管时血管蒂部长度可达11-14 cm，肩胛皮瓣移植后，血管吻合口远离头皮缺损，减少了感染创面对吻合血管的威胁，提高血管吻合的成功率；特别是对于高压电击伤和肿瘤放疗后的头皮缺损，血管吻合点宜位于距创缘8 cm以外，因高压电流及坏死组织的炎症水肿及毒性产物会损伤刺激8 cm以内的血管，放疗同样会造成局部血管异常^[34-37]。④旋肩胛血管较粗，成人多在2 mm以上，易于吻合，但有不是发自肩胛下动脉而是直接发自腋动脉的报道^[38-40]。⑤旋肩胛动脉的3条皮支有2条伴行静脉可供吻合，术后静脉回流好，皮瓣易成活。⑥肩胛皮瓣色泽好，质地优良，皮下脂肪较少，皮瓣薄厚适中，成活后外形好，可以避免游离肌皮瓣造成的组织臃肿，较适合于头皮缺损的修复^[41-42]。⑦供区隐蔽，不损伤主干血管，对供区影响小，如切取宽度不超过10 cm，可直接缝合^[43]。 3.3 经验总结 ①彻底切除坏死感染组织及血运较差组织，充分冲洗创面，减少局部细菌数量，是保证皮瓣不被感染的前提。清创时不能姑息，对可疑组织包括坏死的颅骨组织也应一并切除。②充分的引流，适当的抗炎治疗是必要的保证。移植前后应用敏感抗生素，疗程两三周。负压引流放置3-5 d，充分引流，避免形成血肿。③皮瓣解剖及切取时，尽量操作轻柔，减少对皮瓣的揉搓；注意保护吻合血管，防止血管痉挛；血管吻合口应置于血运丰富的健康组织周围，避免感染坏死组织对血管的影响，以利血管吻合。④彻底清创后，要对可供吻合的受区血管做出判断，因两侧的颞浅动静脉较少同时受累，一般选用颞浅动静脉，进行血管吻合，如果两侧同时受累，可选用面动脉吻合。⑤术后早期密切观察皮瓣血运情况，术后3日后注意引流量的变化，观察有无局部感染，有情况要及时处理。⑥对皮瓣动脉供血密切关注的同时，要特别留意皮瓣静脉回流情况，本研究中，有2例出现皮瓣静脉回流不畅，要早期发现，给予远端针刺或者拆除部分缝线，及时缓解静脉淤血，防止因静脉淤血造成皮瓣动脉供血不足，乃至引起皮瓣血管危象。⑦皮瓣切取时要考虑皮瓣回缩的因素，设计时最好比缺损范围大2.0-3.0 cm，避免缝合后张力过大，影响皮瓣血运。

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皮瓣移植后观察
(1) 严密观察皮瓣血运可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求早期处理。
(2)皮肤颜色主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。本组4例皮瓣边缘小面积坏死，因当时使用局部烤灯照射，而影响皮肤颜色观察，未引起护士注意，最终导致皮瓣边缘坏死。
(3)皮温注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5℃-2℃，若比正常皮温相差低于2℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。本组2例术后4天开始皮温升高，疼痛加剧，最终由于皮瓣下感染延期愈合。
(4)肿胀程度术后皮瓣均有水肿过程，3-4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水泡。动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多;静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。
(5)毛细血管反应用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为1-2s，如果毛细血管充盈缓慢或消失，则可能是血液循环中断，应立即引起注意。笔者认为观察毛细血管充盈时间应与其他指标综合分析考虑。
(6)判断皮瓣生长情况可用钉头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象;若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。
(7)保温术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7-10天，烤距为30-40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。
(8)术后体位术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°-15°，维持功能位或根据手术部位适当调整。以保证动脉供血又利于静脉回流。
禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，要经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。
(9)疼痛疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。
(10)维持有效血液循环血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。
(11)预防伤口感染早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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